水分代謝平衡和體況自評

水分代謝平衡和體況自評

一﹑基本資料

1.姓名﹕___________________ (性別﹕________)﹔年齡﹕________歲。

2.身高﹕___________公分﹔體重﹕___________公斤﹔ BMI﹕_________。

3.減肥經驗﹕□有， □無； 女性生產經驗﹕□有， □無。

4.地址： 電話： 傳真：

二﹑喝水量計算對象包括白開水，茶﹑咖啡﹑果汁﹑汽水﹑可樂等飲料，牛奶，豆漿，湯，啤酒﹑葡萄酒等低酒精度酒類，以及西瓜﹑番茄等水分含量高於85%的所有飲食物。請詳實記錄並將所有重量和容積均合併以西西記入總計欄。

	第一天 ( 月 日)			第二天( 月 日)
喝 水 時 段	喝 水 量	排 尿 量	大便 次數	喝 水 量	排 尿 量	大便 次數
1.起床之後，早餐之前
2.早餐
3.早餐之後，午餐之前
4.午餐
5.午餐之後，晚餐之前
6.晚餐
7.晚餐之後，就寢之前
8.就寢之後，夜尿
總 計(西西)

三﹑體型與症狀

1.駝背體型﹕□是，□否。

2.上腹部突出體型(肚臍的上面部位突出)﹕□是，□否。

3.下腹部(有小腹)突出體型(肚臍的下面部位突出)﹕□是，□否。

4.平日流汗量多，衣服常常濕濕的﹕□是，□否。

5.女性生理期是否正常？□正常，□有時延後，□有時提前。

6.平日排便狀況﹕□正常，□時常便秘、偏硬，□偏軟，甚至偶而會下痢。

◎請詳細確實填妥後逕寄(106)台北郵政信箱23-14號台大食科所江文章教授收或傳真(02)2363-8673。